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Decreto legislativo n. 153 del 3 Ottobre 2009 "Nuovi servizi erogati dalle farmacie". Nota di Fabrizio Fratini Segretario Nazionale Fp Cgil


Considerate le pesanti ricadute sulla sfera contrattuale e più in generale sul sistema dei servizi, riteniamo utile fornire alcune prime riflessioni sul Decreto in oggetto, che, peraltro, abbiamo condiviso con la CGIL confederale.

Il 4 Novembre u.s. è stato pubblicato in Gazzetta Ufficiale il Decreto legislativo n.153 del 3 Ottobre 2009 avente per oggetto "Nuovi servizi erogati dalle Farmacie".

Prima di offrire alcune prime considerazioni sui contenuti generali del Decreto, che vi alleghiamo, intendiamo sottolineare come su questa vicenda, che interessa molto da vicino il servizio sanitario nazionale e i suoi rapporti con le farmacie private, non sia stato espresso il parere della Conferenza delle Regioni, con tutte le implicazioni che questo prefigura.

Nel merito il Decreto legislativo 153 introduce, per le farmacie pubbliche e private convenzionate con il SSN, sic et simpliciter:
- la possibilità di partecipare al servizio di assistenza domiciliare integrata per i cittadini, residenti o domiciliati nel territorio pertinente (?)
- la dispensazione domiciliare di farmaci e dispositivi medici
- la preparazione e la dispensazione di miscele per la nutrizione artificiale e dei medicinali antidolorifici
- la messa a disposizione di operatori socio sanitari, di infermieri e fisioterapisti per l'effettuazione, a domicilio, di specifiche prestazioni richieste dai medici di famiglia
- l'erogazione di servizi di primo livello, all'interno di programmi di educazione sanitaria
- l'erogazione di servizio di secondo livello rivolti ai singoli assistiti, anche avvalendosi di personale infermieristico
- l'inserimento delle farmacie tra i punti territoriali forniti di defibrillatori semiautomatici
- l'effettuazione di prestazioni sanitarie analitiche nell'ambito "dell'autocontrollo"
- la possibilità di assumere funzioni di centri di prenotazione per prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale presso le strutture sanitarie pubbliche o private accredidate e la conseguenze attività di pagamento delle quote di partecipazione e di ritiro referti.

Il decreto legislativo rimanda l'adesione delle farmacie ai servizi che riguardano le nuove funzioni e la fissazione dei requisiti necessari al loro svolgimento, alle convenzioni (previste dall'articolo 8 del decreto legislativo 502/1992) e agli accordi nazionali e regionali del settore.

Si tratta, quindi, come potrete meglio comprendere da una lettura più approfondita del testo, di una norma legislativa, di forte impatto sui Lea e sul Servizio Sanitario Nazionale e che contiene caratteristiche "invasive" anche su questioni che attengono alle professionalità sanitarie, al loro utilizzo, al rapporto fra quest'ultime e le attività garantite da ASL e Regioni.

Una prima considerazione di merito riguarda proprio il comma due dell'articolo 1, del quale vogliamo prendere, a titolo esemplificativo, la distribuzione delle sacche nutrizionali per i pazienti: sono spesso medicinali soggetti a prescrizione medica limitativa,; si tratta, cioè, di medicinali ad alta complessità terapeutica, da utilizzare in ambito ospedaliero o in struttura ad esso assimilabile secondo le disposizioni delle Regioni o delle Provincie autonome, e che, al fine della fornitura, per motivi di tutela della salute pubblica, per le condizioni di impiego clinico e di setting assistenziale, richiedono l'uso esclusivo in ambiente ospedaliero; o in alternativa possono essere dispensati direttamente dalla farmacia ospedaliera sul territorio in ambito extraospedaliero, secondo le disposizioni delle Regioni e delle province autonome, con l'assunzione di responsabilità dello specialista per la somministrazione a domicilio del paziente, in alternativa all'ospedalizzazione.

L'erogazione istituzionale presso le strutture sanitarie non alternativa alla convenzionata ha quindi carattere esclusivo per le strutture sanitarie sia sul piano normativo, per espresso divieto alla vendita di taluni farmaci presso le farmacie convenzionate, sia sul piano della concedibilità a carico del SSR. L'uso ospedaliero è prima di tutto a tutela del paziente, perchè la complessità del farmaco richiede che il suo uso e monitoraggio sia effettuato in ambiente ospedaliero o dallo specialista. Ciò determina che, anche in virtu' della natura specialistica di talune attività farmaceutiche peraltro precluse alle farmacie convenzionate, tale attivita' sia affidata a personale farmacista in possesso della specifica specializzazione che opera in stretto rapporto con il team specialistico per il monitoraggio ed aggiustamento delle terapie.

Altra considerazione riguarda i possibili effetti sulla spesa: attualmente le modalità di consegna di farmaci e dispositivi medici dalle farmacie del SSR alle strutture ADI interne alle ASL, permettono un contenimento della spesa, grazie agli sconti ottenuti tramite gara pubblica. Il decreto invece nulla indica rispetto al controllo dei prezzi dei farmaci e dei dispositivi distribuiti direttamente dalle farmacie ai cittadini.

Un altro rischio di elevare i costi a carico al servizio sanitario regionale deriva dall'esigenza di organizzare un'attività di controllo e monitoraggio della qualità e della spesa di questi servizi. Molto complesso, e costoso, sarà anche assicurare la crescita del livello di formazione professionale necessario ai farmacisti per l'allestimento di preparazioni oncologiche, di terapie personalizzate del dolore. Oggi tutto ciò è assicurato dai farmacisti ospedalieri formati appositamente durante la scuola di specializzazione e nei successivi master di farmacia clinica e che, cosa non secondaria, operano in stretto rapporto con il team nutrizionale specialistico per il monitoraggio ed aggiustamento dei bisogni nutrizionali.

La seconda considerazione esemplificativa riguarda la possibilità di utilizzare figure professionali sanitarie e non per l'erogazione di queste prestazioni.

Intanto, in totale disprezzo della normativa vigente in tema di professioni sanitarie, nell'indicare le tipologie di lavoratori che le nuove farmacie potranno mettere a disposizione per specifiche prestazioni professionali, si opera una pericolosissima confusione fra operatori socio sanitari da un lato e infermieri e fisioterapisti dall'altro, non distinguendo ambiti, spazi e responsabilità dei singoli operatori chiamati ad operare in questo nuovo contesto, salvo un generico rimando ad un prossimo decreto del Ministero del Lavoro.

In secondo luogo non v'è assoluta considerazione sui possibili effetti che tale previsione contiene sull'individuazione dei fabbisogni formativi universitari (alla quale, ricordiamo, sono strettamente legate anche le possibilità di assunzione di infermieri e fisioterapisti nel servizio sanitario nazionale) né, tanto meno, alla sfera dei rapporti e delle relazioni di responsabilità fra questi professionisti ed il sistema sanitario pubblico del territorio.

Ultimo, ma non ultimo, non v'è cenno alcuno sulle questioni che attengono i rapporti di lavoro, le tipologie contrattuali, i diritti e, appunto gli ambiti di autonomia di questi professionisti.

Avevamo, come Fp Cgil Nazionale, dichiarato di non essere pregiudizialmente contro questa ipotesi di inserimento di infermieri e fisioterapisti nelle farmacie (in una dichiarazione stampa di Giugno, che per sintesi alleghiamo alla presente). Avevamo, però, posto tutta una serie di condizioni (verifica del rapporto pubblico/privato, il contesto organizzativo e di relazione, la questione delle risorse e dei diritti del lavoro, dei fabbisogni) che, puntualmente e purtroppo, il Decreto omette completamente di affrontare.

Ben diversa è la partecipazione delle farmacie all'erogazione di un servizio istituzionale di assistenza domiciliare integrata comprendente sia l'erogazione dei farmaci e presidi che la messa a disposizione dei singoli operatori sanitari. In questo caso è evidente l'incompatibilità del cumulo delle diverse professioni proprio per l'incentivazione della diffusione strumentale dei medicinali e dispositivi medici che ne potrebbe derivare e che così viene incoraggiata, oltre alla limitazione di autonomia nelle scelte assistenziali degli operatori sanitari dipendenti.

Su questo tema, quindi, non possiamo che confermare la nostra assoluta indisponibilità a concorrere nella realizzazione di una terza fascia (dopo quella della sanità privata accreditata) di professionisti delle scienze infermieristiche senza diritti e con retribuzioni più basse di quelle del privato accreditato.

Ora, a fronte di tale scenario, abbiamo bisogno di rilanciare, sinergicamente, una nostra opposizioni alle previsioni, a maglie troppo larghe, contenute nel decreto e di richiedere alle istituzioni territoriali una forte partecipazione del sindacato nei luoghi decisionali attraverso i quali queste previsioni possono diventare fatti concreti (le Regioni, gli assessorati, le Aziende) e di richiedere (noi struttura nazionale) alla Conferenza delle Regioni un apposito incontro per meglio capire, innanzitutto, il perché non sia stato espresso il parere delle Regioni sul decreto.

E' bene precisare che vediamo con interesse l'inserimento delle farmacie, anche con nuove funzioni rispetto alle attuali, nella rete dei servizi delle ASL, per la loro diffusione capillare nel territorio. Ma ciò non può essere attuato con le modalità previste dal Decreto perché, a nostro giudizio, troppo proteso a valorizzare le loro attività commerciali anzichè quelle necessarie ad innalzare il livello di salute e la sanità pubblica nel suo insieme.

Crediamo sia giusto dunque comprendere meglio e tutti insieme se, condivise le valutazioni e verificati i possibili rischi sul Servizio sanitario nazionale, sia opportuno lanciare una iniziativa specifica su questo Decreto.

Attendiamo, quindi, una qualche vostra sollecitazione e riflessione.

Roma 17 Novembre 2009

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