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Una nuova medicina generale per le malattie croniche

Intervento di MASSIMO COZZA, segretario nazionale FPCGIL Medici, al Convegno nazionale SPI "NUOVI MODELLI DI CURA PER LE MALATTIE CRONICHE. Il distretto socio-sanitario e la casa della salute" che si è svolto il 18 Giugno 2007 alla Camera del Lavoro di Milano


La sfida della cronicità non si può vincere senza un profondo rinnovamento della medicina generale.

Crescono le persone con più di 65 anni, e con tre o più malattie croniche.

Diabete, ipertensione, artrosi e artriti, osteoporosi, malattie oncologiche e cardiovascolari, demenze e depressioni, non trovano più nell'ospedale il luogo di cura, di convalescenza e di riabilitazione, e d'altro canto il territorio è ancora impreparato.

Le figure del medico di famiglia isolato nel suo studio e della guardia medica nella sua postazione, rappresentano il passato, che non è più in grado di rispondere in modo appropriato alle nuove richieste di salute.

Quali sono allora i cambiamenti necessari ?

In primo luogo va sviluppato il concetto di rete.

Il territorio per sua natura non può strutturarsi senza la completa informatizzazione del sistema.

Cioè il collegamento tra tutti gli attori sanitari e sociali del territorio.

Solo la sinergia delle risorse disponibili può consentire risposte sempre più adeguate, ed il distretto deve rappresentare il vero collante.

Il cittadino deve potersi rivolgere ad unico sportello in grado di indirizzarlo nei diversi percorsi diagnostici, terapeutici, riabilitativi e sociali.

E per noi questo sportello non può che essere il nuovo centro di salute o casa della salute, con il medico di medicina generale integrato nel distretto.

Oggi non ci possiamo più permettere che una persona anziana, con più malattie croniche, sia costretta a recarsi nello studio medico di famiglia, aperto per poche ore settimanali e dove troppo spesso deve attendere diverse ore.

E' una limitazione all'accesso che nega il diritto.

Inoltre quando lo studio è chiuso oggi rimane senza valide alternative.

Da ciò le eccessive richieste, spesso improprie, ai Pronto Soccorso ospedalieri.

Ed è ancora più inaccettabile che la stessa persona sia poi costretta a cercarsi da sola i luoghi per le necessarie prestazioni, sapendo che il ricovero ospedaliero è sempre più limitato nel tempo e nei criteri di accesso.

Dobbiamo capovolgere il sistema.

Non più il cittadino in cerca di risposte nel labirinto della sanità, ma una rete territoriale che lo assiste, che lo prende in carico.

C'è bisogno di un luogo fisico, aperto 24 ore su 24, dove per il cittadino c'è la certezza di trovare medici di medicina generale ed infermieri, anche per un primo soccorso, e dove telefonando 24 ore su 24 c'è sempre un operatore sanitario che risponde.

Questo deve essere il luogo di integrazione anche con il servizio di 118.

Ancora meglio se nello stesso luogo può svolgere gli esami diagnostici più comuni, da quelli di laboratorio alla radiologia, e le visite specialistiche più frequenti.

E sempre nello stesso luogo deve poter avere le risposte di assistenza domiciliare e sociale.

Si tratta di organizzare questi luoghi nell'ambito dei distretti con una chiara delimitazione territoriale di riferimento, con indirizzo e recapiti telefonici da diffondere a tutti i cittadini di quella specifica zona.

La Casa della Salute può essere un modello di riferimento, ma non solo.

E' soprattutto un modello organizzativo innovativo di risorse già presenti.

Ovviamente non sempre sarà possibile reperire spazi adeguati, e per i cittadini che vivono in territori con bassa densità di popolazione, a partire da quelli montani, è più funzionale avere come riferimento un luogo più piccolo ma più accessibile, a partire dallo stesso studio del medico di medicina generale, ma con compiti e funzioni innovative.

Le strutture di più alta specializzazione e complessità possono essere in altri spazi territoriali ed ospedalieri, ma sempre funzionalmente collegati dal Distretto.

Questo sistema regge se c'è una comune e diffusa informatizzazione clinica e gestionale, come ad esempio sta portando avanti la Regione Emilia Romagna.

Il medico deve essere messo in grado di prenotare direttamente dal suo computer le prestazioni che ritiene necessarie, distinguendo tra urgenze e non, e di poter avere le risposte sempre sul suo computer.

Un domani, già oggi possibile, potrà consentire collaborazioni a distanza con centri diagnostici e di alta specializzazione.

Teleconsulto, telediagnosi clinica, teleaasistenza e telemonitoraggio sono una realtà.

In questo ambito fondamentale è la cartella clinica elettronica.

Una documentazione medica completa sullo stato fisico e mentale, passato e presente, di un individuo, in forma elettronica, e che consente la pronta disponibilità di tali dati, costruita nel rispetto della privacy.

Pensate solo ad una persona che si sente male di sera, e che telefonando alla Casa della salute di riferimento, potrà avere un operatore, che vedendo la sua storia clinica sul computer, è in grado di dare le risposte in modo appropriato.

Il problema potrà essere risolto telefonicamente, oppure invitando la persona a recarsi presso la stessa Casa della Salute, o con un intervento domiciliare, e per problemi gravi e complessi lo stesso operatore potrà attivare il 118.

In particolare per le malattie croniche, le figure del case manager e del care manager, a seconda della complessità delle condizioni cliniche della persona, devono poter essere attivate dal distretto, su indicazione del medico di medicina generale, per guidare, verificare e monitorare nel tempo le varie problematiche cliniche di quella persona.

Figure professionali che possono essere individuate nell'infermiere del territorio.

Le stesse figure di riferimento clinico, quando necessario, dovranno attivare anche l'assistenza sociale.

Non si tratta di un libro dei sogni, ma di obbiettivi perseguibili, ed il primo passo è il superamento delle attuali figure del medico di famiglia e della guardia medica.

La distinzione tra le due figure non è più funzionale alla nuova medicina del territorio che deve vedere una unica figura di medico di medicina generale, associato con gli altri colleghi, che operano in un determinato territorio del Distretto.

Si tratta di un percorso innovativo che, a partire da una data definita, dovrà unificare le due vecchie figure del medico di famiglia e della guardia medica, nel nuovo medico di medicina generale.

Solo attraverso l'associazionismo di tutti medici di medicina generale, medici di famiglia e di guardia medica, è possibile poter realmente dare una assistenza nelle 24 ore, come più volte annunciato dalla Ministra Livia Turco.

Un nuovo medico di medicina generale, con la disponibilità ad integrarsi nel distretto e a lavorare anche la notte ed i giorni festivi, ma con la possibilità di aggiornarsi, di svolgere attività di ricerca e di insegnamento e di assumere ruoli di responsabilità.

Un medico sburocratizzato, non più costretto ad inseguire gli assistiti in concorrenza con gli altri medici ma integrato con loro e nel distretto.

Dobbiamo restituire al medico il tempo della sua professione, ed al cittadino un servizio territoriale di qualità.

Ovviamente si tratta di un percorso che prioritariamente dovrà consentire il progressivo passaggio delle attuali guardie mediche alla nuova figura del medico di medicina generale, in rapporto al pensionamento dei vecchi medici di famiglia, e che dovrà riguardare obbligatoriamente i nuovi medici di medicina generale, prevedendo l'adesione degli attuali medici di famiglia solo su base volontaria.

Per questo condividiamo la proposta delle unità di medicina generale integrate nel distretto, con circa 20 medici che si associano per dare risposte ad un determinato territorio con circa 20.000 cittadini.

E la figura del medico che può essere scelto dal cittadino nella Casa della Salute, deve essere la stessa che lo assiste nella 24 ore, anche con interventi domiciliari.

Se si tratta di due figure professionali diverse cade la riqualificazione del territorio, che passa da una integrazione e da una comune condivisione delle informazioni cliniche dei cittadini.

Così deve essere chiaro che il modello non prevede una implementazione degli attuali studi dei medici di famiglia, rendendoli sempre più autosufficienti con segretarie, infermieri, specialisti, diagnostica di base.

E' l'inverso.

E' il distretto, con le case della salute, che deve fornire il supporto logistico ed amministrativo, clinico e diagnostico, quale comune patrimonio dei medici di quel territorio.
Infine i compensi dovranno essere in gran parte legati alla attività di integrazione distrettuale realmente svolta, superando un meccanismo anacronistico di competizione per l'acquisizione delle scelte, che peraltro penalizza l'appropriatezza delle prestazioni e costringe il medico, per guadagnare di più, a risparmiare sulla qualità dell'assistenza.

In questo senso paradossale è la decisione di alcune Regioni di aumentare il numero ottimale da 1 a 1000, come previsto dalla convenzione nazionale, a 1 a 1300, incrementando il numero degli assistiti da un singolo medico, a danno dei cittadini e dei medici da anni in attesa nelle graduatorie regionali.

Ci rendiamo conto come non sia facile vincere resistenze e superare contraddizioni.

Ma riteniamo sia obbligatorio tentare, anche con soluzioni parziali, ma nella direzione segnata.

Dobbiamo quindi fissare un metodo di lavoro su principi chiari.

Definiamo una direzione condivisa per la ristrutturazione del territorio, introducendo anche le necessarie modifiche legislative.

Recuperiamo appieno il senso del sistema sanitario nazionale, con la ridefinizione del ruolo delle cure primarie da parte del Ministero della Salute e della Conferenza Stato- Regioni, in accordo con il sindacato.

Si definisca quindi un atto di indirizzo per il rinnovo delle convenzioni, coerente con l'assetto organizzativo che si vuole dare.

L'evoluzione dei bisogni assistenziali, a partire dalla cronicità, pongono le questioni della appropriatezza ed della sostenibilità del sistema, pongono oggi al centro del SSN la necessità di un nuovo modello di cura del territorio, che non è innescato automaticamente dalla deospedalizzazione, ma ha bisogno di una progettualità specifica.

E su questo si gioca per buona parte la sopravvivenza stessa del SSN con i suoi principi di universalità, equità e solidarietà.

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